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患者紹介依頼書（診療情報提供書）フォーム
※こちらは医療機関の方向けのページです。
患者様ご紹介の流れ
このページの紹介フォームを記入し、送信してください。
当院側で内容を確認次第、患者様に直接ご連絡します。
患者様のご予約が完了次第、ご紹介元の先生へその旨をお伝えします。
完了後、改めてご連絡および後日郵送またはメールで処置報告 書をお送りします。
フォームからのご紹介
WEBご紹介フォームより必要事項をご入力・送信して下さい。
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※こちらは医療機関の方向けのページです。
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当院側で内容を確認次第、患者様に直接ご連絡します。
患者様のご予約が完了次第、ご紹介元の先生へその旨をお伝えします。
完了後、改めてご連絡および後日郵送またはメールで処置報告 書をお送りします。
WEBご紹介フォームより必要事項をご入力・送信して下さい。